1

работы с несовершеннолетними и семьями, находящимися в социально опасном
положении.

Порядком
межведомственного
взаимодействия
Муниципального
автономного дошкольного образовательного учреждения «Детский сад № 51
«Вишенка» комбинированного вида с органами и учреждений системы
профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, и иных
организаций, расположенных на территории Верхнесалдинского городского округа
по выявлению и учету несовершеннолетних и семей, находящихся в социально
опасном
положении. Утвержденного приказом заведующего № 51/1-о от
25.06.2020г.

Уставом МАДОУ №51 «Вишека».
1.2. Настоящее Положение регулирует деятельность ДОУ по раннему
выявлению семейного неблагополучия, постановке и снятия их с внутреннего учета
учреждения
1.3. Организацию социального взаимодействия с семьями, находящихся в
социально опасном положении, трудной жизненной ситуации, по защите законных
прав и интересов несовершеннолетних воспитанников МАДОУ.
1. Цели и задачи работы по выявлению семейного неблагополучия,
организации работы с семьями, находящимися в социально опасном
положении
2.1. Целью деятельности ДОУ, является выявление семей, находящихся в
социально опасном положении, и оказание им помощи в воспитании детей.
2.2. Основными задачами деятельности ДОУ по выявлению и учёту
семейного неблагополучия являются:

выявление и устранение причин и условий, приводящих к нарушению прав и
законных интересов несовершеннолетних воспитанников;

предупреждение безнадзорности, беспризорности, правонарушений и иных
антиобщественных действий несовершеннолетних воспитанников;

оказание
социально
–
психолого-педагогической
помощи
несовершеннолетним воспитанникам;

проведение профилактической работы с семьями, находящимися в социально
опасном положении, трудной жизненной ситуации.
2. Порядок выявления факта семейного неблагополучия
2.1. Основаниями для постановки на учет семей являются:

Длительное отсутствие (пропуски) ребенка в ДОУ без уважительной
причины. Неисполнение или ненадлежащее исполнение родителями (законными
представителями),
иными
представителями
(опекунами,
попечителями
несовершеннолетних воспитанников) своих обязанностей по жизнеобеспечению
детей (отсутствие заботы о его здоровье, нравственном, физическом и
психологическом развитии, материально-бытовом обеспечении,обучении и т.д.).

Злоупотребление родителями (законными представителями) спиртными
2

напитками, употребление наркотических (психотропных) веществ, аморальный
образ жизни.

Вовлечение несовершеннолетних воспитанников в противоправные или
антиобщественные действия (попрошайничество, бродяжничество, и т.д.). Наличие
признаков жестокого обращения с несовершеннолетними воспитанниками
(признаки физического, психического и иного насилия) со стороны родителей
(законных представителей).

Отказ от медицинского обследования или лечения при наличии медицинских
показаний.
2.2. Категории семей и детей, требующих особого внимания в ДОУ:

особенности внешнего вида, клинические симптомы, определенные
психические состояния и поведение ребенка (утомленный, сонный вид, опухшие
веки, санитарно- гигиеническая запущенность, педикулез, низкая масса тела и т.д.);

дети, оставшиеся без попечения родителей (законных представителей);

семьи, находящиеся в трудной жизненной ситуации;

отсутствие условий для воспитания детей: работы у родителей (законных
представителей), места проживания, неудовлетворительные жилищные условия);

отсутствие связи с ДОУ, невнимание родителей к успехам ребёнка;

смерть одного из родителей (законных представителей);

уход отца/ матери из семьи, развод родителей (законных представителей);

постоянные конфликтные ситуации между родственниками, между детьми и
родителями (законными представителями);

семьи, использующие неконструктивные методы воспитания;

семьи, имеющие детей-инвалидов до 7 лет;

семьи с детьми, у которых наблюдается запаздывание психического развития
и/или нарушения в развитии эмоционально-волевой сферы;

многодетные семьи;

семьи, в отношении членов которых проводилась работа Комиссией по
делам несовершеннолетних воспитанников и защите их прав;

семьи, в составе которых один из родителей инвалид I или II группы;

возвращение родителей (законных представителей) из мест лишения
свободы.
3.3. Основными источниками сбора и систематизация информации о
нарушениях прав несовершеннолетнего воспитанника являются:

результаты рассмотрения материалов на заседании ГТКПДД и ЗП по делам
несовершеннолетних и защите их прав;

информация должностных лиц ДОУ;

заявления родственников;

обращения несовершеннолетних воспитанников (жалобы детей).
3. Порядок организация работы с семьями, находящимися в социально
опасном положении
4.1. На основании поступившего сообщения от источников, указанных в п.
3.3, о нарушениях прав несовершеннолетнего воспитанника, в ДОУ проводятся
3

следующие мероприятия:

Собирается заседание Совете профилактики по работе с семьями,
находящимися в социально опасном положении (далее Совет) по рассмотрению
вопроса на постановку внутреннего учета

Совет принимает решение о постановке на внутренний учет семей на
основании всех собранных материалов (представления, характеристики на семью и
др.).

В случае постановки семьи на внутренний учет ДОУ, членами Совета
осуществляется оформление документов в соответствии с п. 5.1. настоящего
Положения.

В случае усугубления семейного неблагополучия осуществляется передача
сведений о семье, несовершеннолетнем воспитаннике в ГТКПН и ЗП
администрации Верхнесалдинского городского округа.
4.2. Профилактическая работа ДОУ с семьями воспитанников
осуществляетсяпо определенному алгоритму действий:

Профилактическая работа по предупреждению социально опасных ситуаций
в семьях с целью стабилизации внутрисемейных отношений на ранних стадиях
семейного неблагополучия;

Выработка плана по осуществлению индивидуальной профилактической
работы (ИПР) с семьёй, состоящей на внутреннем учете;

Анализ работы с семьёй, состоящей на внутреннем учете, с целью
прогнозирования ситуации, планирование деятельности субъектов взаимодействия,
принятия мер к родителям (законным представителям), не исполняющим
обязанности по воспитанию, обучению и содержанию несовершеннолетнего
воспитанника.
4.3. Семья находится на внутреннем учете ДОУ то количество времени,
которое определяет Совет (до выравнивания ситуации и принятия решения по
этому поводу).
Решение о снятии с учета семьи принимается в случае эффективного
результата проведённых мероприятий, устойчивой тенденции к улучшению или
полного решения проблемы, которая стала причиной постановки на учет, на
основании письменного представления председателя Совета.
С целью раннего выявления семей, находящихся в социально опасном
положении проводится опрос форме анкетирования родителей (законных
представителей) вновь принятых воспитанников.

5. Делопроизводство в работе с несовершеннолетними и семьями,
находящимися в социально опасном положении
5.1. Делопроизводство в работе с семьями, находящимися в социально
опасном положении в ДОУ предусматривает наличие обязательной документации:

Приказ о создании Совета профилактики по работе с несовершеннолетними
и семьями, находящимися всоциально опасном положении;
4


Положение о Совете профилактике МАДОУ

План профилактической работы Совета профилактики по мероприятиям по
предупреждению нарушений прав детей и семей ДОУ и предупреждения семейного
неблагополучия.

Психолого-педагогическое сопровождение семей группы риска в условиях
МАДОУ

Алгоритм действия в случаи самовольного ухода воспитанников из МАДОУ

Алгоритм действия педагогических и руководящих работников МАДОУ по
проявлению признаков суицидального поведения

Журнал регистрации случаев выявления у воспитанников факта жестокого
обращения с несовершеннолетними и суицидного поведения несовершеннолетнего.

Журнал внутреннего учета несовершеннолетних и семей, оказавшихся в
социально опасном положении.

Представление на постановку на внутренний учёт (Приложение № 1);

Представление на снятие с внутреннего учёта (Приложение № 2);

Карта несовершеннолетнего, находящей в социально опасном положении
(Приложение № 3);

Карта семьи находящегося в социально опасном положении (Приложение 4)

Протокол заседания Комиссии (Приложение № 5);

План профилактической работы Совета профилактики по мероприятиям по
предупреждению нарушений прав детей и семей ДОУ и предупреждения семейного
неблагополучия (Приложение 6)

Индивидуальная программа реабилитации и адаптации несовершеннолетнего
и семьи, находящихся в социально опасном положении (Приложение 7) для детей
состоящим на внутреннем учете ГТКППД и

Информация об исполнении индивидуальной программы реабилитации и
адаптации несовершеннолетнего и семей, находящихся в социально опасном
положении (Приложение 8)
6. Заключительные положения
6.1. Настоящее Положение является локальным нормативным актом ДОУ,
принимается решением Педагогического совета МАДОУ №51, утверждается и
вводится в действие приказом заведующего МАДОУ.
6.2. Все изменения и дополнения, вносимые в настоящее Положение,
оформляются
в
письменной
форме
в
соответствии
действующим
законодательством Российской Федерации.
Если в результате изменения законодательства Российской Федерации
отдельные пункты настоящего Положения вступают в противоречие с ними, эти
пункты утрачивают силу до момента внесения соответствующих изменений и (или)
дополнений в Положение.
6.3. Положение принимается на неопределенный срок. Изменения и
дополнения к Положению принимаются в порядке, предусмотренном п.6.2.
настоящего Положения.
После принятия Положения (или изменений и дополнений отдельных
5

пунктов и разделов) в новой редакции предыдущая редакция автоматически
утрачивает силу.

6

Приложение №1
к Положению о порядке выявления,
постановке и снятия с учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально – опасном положении
МАДОУ № 51 «Вишенка» комбинированного вида
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на постановку на внутренний учет в образовательном учреждении
семьи __________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения воспитанника, номер группы)

За (основание) ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
считаю(ем) необходимым поставить на внутренний учет в образовательном
учреждении, как семью, находящуюся в социально опасном положении
«____»______________20 _____ г.

Представление рассмотрено на заседании Совета Профилактики МАДОУ №51
«____» ____________20___ г. протокол №_____
решение _______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
С решением ознакомлен (-а): ______________________/________________________
(подпись родителя (законного представителя)/(расшифровка подписи))

______________________/________________________
(подпись родителя (законного представителя)/(расшифровка подписи))

Председатель Совета профилактики
__________________________/_______________ (подпись /расшифровка подписи)

7

Приложение №2
к Положению о порядке выявления,
постановке и снятия с учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально – опасном положении
МАДОУ № 51 «Вишенка» комбинированного вида
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на снятие с внутреннего учета в образовательном учреждении
семьи __________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения воспитанника, номер группы)

Основание для снятия с учета ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
считаю(-ем) необходимым поставить на внутренний учет в образовательном
учреждении, как семью, находящуюся в социально опасном положении
«____»______________20 _____ г.
Представление рассмотрено на заседании Совета Профилактики МАДОУ №51
«____» ____________20___ г. протокол №_____
решение _______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
С решением ознакомлен (-а): ______________________/________________________
(подпись родителя (законного представителя)/(расшифровка подписи))

______________________/________________________
(подпись родителя (законного представителя)/(расшифровка подписи))

Председатель Совета профилактики
__________________________/_______________ (подпись /расшифровка подписи)

8

Приложение №3
к Положению о порядке выявления,
постановке и снятия с учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально – опасном положении
МАДОУ № 51 «Вишенка» комбинированного вида

Форма
КАРТА
несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении
_________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, расположенного на территории
Свердловской области, органа (учреждения), выявившего несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
Дата выявления ____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Ф.И.О. несовершеннолетнего ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место фактического проживания и место регистрации _________________________
___________________________________________________________________________
Место учебы (работы) ______________________________________________________
Обстоятельства, при которых был выявлен несовершеннолетний ________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место фактического проживания и место регистрации _________________________
___________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место фактического проживания и место регистрации _________________________
___________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Опекун (попечитель)/законный представитель ________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
9

Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место фактического проживания и место регистрации _________________________
___________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Информация о семье:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причины нахождения несовершеннолетнего в социально опасном положении:
1)
совершение несовершеннолетним
административного
правонарушения,
общественно опасного деяния, преступления, в том числе неоднократно (два и более
раза);
2) совершение несовершеннолетним противоправных или антиобщественных
действий (попрошайничество, бродяжничество, проституция и иное);
3) самовольные уходы несовершеннолетнего из семьи, образовательных и
медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или
организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
4) наличие у несовершеннолетнего аддикций, в том числе алкоголизма,
токсикомании, наркомании, игромании, дромомании;
5)
поступление
(обращение) несовершеннолетнего
в
медицинские
организации, которое дает достаточные основания полагать, что вред его здоровью
причинен в результате противоправных действий;
6) попытки совершения суицида несовершеннолетним;
7) приобщение несовершеннолетнего к употреблению спиртных напитков,
немедицинскому потреблению наркотических, токсических, психотропных и других
сильнодействующих одурманивающих веществ;
8) иные причины __________________________________________________
Подпись лица, заполнившего карту __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон)

Дата поступления карты в территориальную комиссию по делам
несовершеннолетних и защите их прав ______________________________________
(число, месяц, год)

Дата рассмотрения вопроса, номер Постановления территориальной комиссии по
делам несовершеннолетних и защите их прав, принятое решение
___________________________________________________________________________
Председатель территориальной комиссии
по делам несовершеннолетних и защите их прав
________________
(подпись)

___________________
(Ф.И.О.)

10

Приложение №4
к Положению о порядке выявления,
постановке и снятия с учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально – опасном положении
МАДОУ № 51 «Вишенка» комбинированного вида
ФОРМА
КАРТА
семьи, находящейся в социально опасном положении
____________________________________________________________________________
_____
(наименование муниципального образования, расположенного на территории
Свердловской области, органа (учреждения), выявившего семью)
Дата выявления (число, месяц, год) ________________________________________
Адрес проживания семьи ____________________________________________________
Обстоятельства, при которых была выявлена семья, находящаяся в социально
опасном положении _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о членах семьи:
Сведения о родителях и других членах семьи с 18 лет
Номер Степень Ф.И.О Дата Место
Место Злоупотреб
Наличие Состо
строки
родства .
рожд регистрации, работы
ление
судимос ит на
ения место
алкоголем ти
учете
жительства
и иное
(где)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Сведения о несовершеннолетних членах семьи до 18 лет
Номер
Ф.И.О.
Дата
Место
Занятость
Состоит на
строки
рождения
регистрации,
несовершеннолетни учете (где)
место
х
жительства
1
2
3
4
5
6
Информация о семье:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория семьи:
1) полная
2) многодетная
3) неполная ___________________________________________________________
(одинокая мать, установлено отцовство, родители в разводе, потеря кормильца)
4) семья с опекаемым ребенком _________________________________________
5) семья, воспитывающая ребенка-инвалида ______________________________
6) иные виды семей ____________________________________________________
Причины нахождения семьи в социально опасном положении:
1) семья имеет детей, находящихся в социально опасном положении;
2) неисполнение (ненадлежащее исполнение) родителями (законными
представителями) своих обязанностей по содержанию, воспитанию, обучению, защите
прав и интересов несовершеннолетних, в том числе вследствие употребления
11

родителями (законными представителями) спиртных напитков, наркотических
(психотропных) веществ и (или) ведения асоциального образа жизни;
3) совершение родителями (законными представителями) преступлений в отношении
несовершеннолетнего, административного правонарушения, посягающего на здоровье
и общественную нравственность, общественный порядок и общественную
безопасность, либо преступления против личности, собственности, общественной
безопасности и общественного порядка;
4) жестокое обращение с детьми со стороны родителей (законных
представителей), членов семьи, родственников, или лиц, проживающих совместно с
ними, но не являющихся родственниками;
5) стойкое антиобщественное поведение родителей (законных
представителей), злоупотребление алкогольными напитками, наркотическими
средствами, психотропными веществами, одурманивающими средствами, занятие
проституцией, неоднократное совершение преступлений и иных правонарушений;
6) иные причины ____________________________________________
Жилищно-бытовые условия семьи (нужное подчеркнуть):
отдельная квартира (дом);
комната в общежитии;
частный дом;
иное _______________________________________________________
Право пользования жилым помещением (нужное подчеркнуть):
собственность;
по договору социального найма;
иное _______________________________________________________
Источники дохода семьи:
1) заработная плата;
2) пенсии;
3) алименты;
4) государственные пособия;
5) иное ____________________________________________________
Подпись лица, заполнившего карту __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон)
Дата поступления карты в территориальную комиссию по делам
несовершеннолетних и защите их прав _______________________________________
(число, месяц, год)
Дата рассмотрения вопроса, номер Постановления территориальной комиссии по
делам несовершеннолетних и защите их прав, принятое решение
___________________________________________________________________________
Председатель территориальной комиссии
по делам несовершеннолетних и защите их прав
________________
(подпись)

__________________
(Ф.И.О.)

Приложение №5
12

к Положению о порядке выявления,
постановке и снятия с учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально – опасном положении
МАДОУ № 51 «Вишенка» комбинированного вида
ФОРМА
ПРОТОКОЛ
заседания Совета Профилактики по работе с семьями, находящимися в
социально опасном положении
«_____»_______________
20____г.
№ ______
Всего членов Комиссии _____
Присутствовали:
Председатель _______________________________________________________________
Секретарь _____________________________________________________________________
Члены Комиссии: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Приглашены: ___________________________________________________________
Повестка дня

Ход заседания
По первому вопросу слушали: ______________________________________________
________________________________________________________________________
Решили: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
По второму вопросу слушали: _____________________________________________
________________________________________________________________________
Решили: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Контроль за выполнением решения возложить на _____________________________
________________________________________________________________________
Председатель СП __________________________/________________________
(подпись /расшифровка подписи)
Секретарь СП __________________________/________________________
(подпись /расшифровка подписи)
С решением ознакомлены: ________________________/________________________
(подпись /расшифровка подписи)
__________________________/________________________
(подпись /расшифровка подписи)

13

Приложение №6
к Положению о порядке выявления,
постановке и снятия с учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально – опасном положении
МАДОУ № 51 «Вишенка» комбинированного вида
План
профилактической работы мероприятий по предупреждению нарушений прав
детей и семей и предупреждению семейного неблагополучия.
№ п/п

Мероприятия

Исполнители

Сроки

1. Организационные мероприятия
2.Профилактика семейного «неблагополучия» и развитие педагогической
культуры родителей
3.Профилактическая работа с детьми
4.Взаимодействие с родителями
4. Работа с педагогами

Председатель Совета Профилактики
__________________________/________________________
(подпись /расшифровка подписи)

14

Приложение №7
к Положению о порядке выявления,
постановке и снятия с учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально – опасном положении
МАДОУ № 51 «Вишенка» комбинированного вида
Форма
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
реабилитации и адаптации несовершеннолетнего и (или) семьи, находящихся в
социально опасном положении
1. Ф.И.О. несовершеннолетнего/родителей (законных представителей) _________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о членах семьи (Ф.И.О., дата рождения, место работы/учебы):
мать: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
отец: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
законный представитель: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
дети: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
иные члены семьи: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Адрес фактического проживания: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Орган, выявивший несовершеннолетнего/семью, находящихся в социально
опасном положении (краткая характеристика несовершеннолетнего/семьи до
постановки на персонифицированный учет): __________________________________
___________________________________________________________________________
5. Категория несовершеннолетнего в соответствии со статьей 5 Федерального
закона от 24 июня 1999 года N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" _______________________
___________________________________________________________________________
6. Признаки (индикаторы) нахождения несовершеннолетнего/семьи в социально
опасном положении: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Основания для разработки индивидуальной программы: (документы,
предусмотренные законодательством Российской Федерации и (или)
законодательством Свердловской области) ___________________________________
___________________________________________________________________________
8. Цель индивидуальной программы реабилитации и адаптации
несовершеннолетнего/семьи: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Контрольные сроки и периодичность рассмотрения результатов реализации
15

индивидуальной
программы
реабилитации
и
адаптации:
___________________________________________________________________________
(дата, период (еженедельно/ежемесячно/ежеквартально))
10. Органы и учреждения системы профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних, задействованные в реализации мероприятий
индивидуальной программы реабилитации и адаптации: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Мероприятия, направленные на устранение причин и условий,
обуславливающих социально опасное положение
Номер Субъекты
Наименова Срок
Ответственн Срок
Примечан
строки профилактики
ние
реализации ый
представлен
ия
мероприя мероприят
ия
тия
ия (дата)
информации
(дата)
1
2
3
4
5
6
7
12. Дата внесения изменений в индивидуальную программу реабилитации и
адаптации: ____________________________________________
Номер
Субъекты
Наимено Срок
Ответствен Срок
строки
профилакти вание
реализации
ный
представле
ки
меропри
мероприяти
ния
ятия
я (дата)
информаци
и (дата)
1
2
3
4
5
6

Примечан
ия

7

13. Постановление территориальной комиссии по делам несовершеннолетних
и защите их прав о снятии с персонифицированного учета: от ________________
N _____________
Основание принятого решения _______________________________________________

16

Приложение №8
к Положению о порядке выявления,
постановке и снятия с учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально – опасном положении
МАДОУ № 51 «Вишенка» комбинированного вида

Форма
ИНФОРМАЦИЯ
об исполнении индивидуальной программы реабилитации и адаптации
несовершеннолетнего и (или) семьи, находящихся в социально опасном положении,
____________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего/родителей
(законных представителей), дата рождения несовершеннолетнего, адрес проживания)

за

период

Наименование
мероприятия,
утвержденного
индивидуальной
программой
реабилитации
адаптации
1

с

_______________

по

________________

Ф.И.О.
лица,
ответственного за
проведение
мероприятия

Дата
проведения
мероприятия

Информация
исполнении

2

3

4

об

и

Предложения по проведению индивидуальной профилактической работы __________
___________________________________________________________________________
(предложения по внесению изменений в индивидуальную программу реабилитации и адаптации,
ходатайства и иное)

Руководитель органа (учреждения)
системы профилактики
_______________
(подпись)

___________________

(Ф.И.О.)

Дата

17